廣東一項目發(fā)生事故致1人死亡！涉事單位安全總監(jiān)、安全主管、安全員等7人被處罰！

2021年11月6日下午約4時10分，湛江經(jīng)開區(qū)巴斯夫（廣東）一體化基地首期項目，發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡。據(jù)事故調(diào)查報告顯示，安全總監(jiān)、安全主管、安全員等7人被處理！

事故經(jīng)過

1. 2021年11月6日下午，施工班組班組長劉某新帶領(lǐng)兩名工人羅某（死者）、吳某勁，在北側(cè)低跨區(qū)屋面進行采光窗施工作業(yè)。

2. 劉某新、羅某在約9.2米高的屋面施工，吳某勁在車間內(nèi)地面采光帶作業(yè)區(qū)域下方進行安全監(jiān)護。

3. 15時30分左右，專職安全員王某濤在屋面進行安全巡檢時，發(fā)現(xiàn)羅某（死者）在施工過程中未把安全帶掛鉤掛在安全繩上，隨即要求羅某將安全帶掛鉤掛在安全繩上并監(jiān)督其完成后便往他處巡查。

4. 15時50分左右，劉某新、羅某完成了Q-R軸線間600mm寬采光帶的切割作業(yè)。

5. 16時10分左右，羅某位于采光帶西向端部，劉某新距離羅某約 7～8 米，正各自進行采光帶側(cè)的保溫棉鋪設作業(yè)。

6. 此時劉某新聽到嘭的一聲響后側(cè)頭一看，羅某不見了，過去查看發(fā)現(xiàn)羅某已經(jīng)墜落至地面趴著。

7. 羅某面朝下趴在COM車間地面，身上穿戴有安全帶、安全帽，安全帽上有一條裂縫，安全帶掛鉤纏在腰間。

事故直接原因

死者羅某在作業(yè)過程中擅自解開掛在鋼絲繩式安全繩（生命線）上的安全帶掛鉤，未遵守屋面底板端部應在采光帶安裝前最后切割的要求，是事故發(fā)生的直接原因。

事故間接原因

1. 王某濤，作為在施工作業(yè)現(xiàn)場負責全程監(jiān)督的專職安全人員，在屋面進行安全巡檢時，發(fā)現(xiàn)羅某（亡者）在施工過程中擅自解開掛在安全繩上的安全帶掛鉤，只是監(jiān)督其將安全帶掛鉤掛在安全繩上便離開，未執(zhí)行施工總承包單位《安全獎懲細則》（CC7-GC2-HSE-13）3.3“高處作業(yè)/行走不按規(guī)定系掛安全帶或個人防墜落設施，清退出場”的規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因。

2. 劉某新，作為施工班組長，是安全生產(chǎn)工作一線的直接指揮者和組織者，作業(yè)過程中未監(jiān)督羅某（亡者）遵守屋面底板端部應在采光帶安裝前最后切割的要求，造成采光帶西端屋面下層板形成長約1.4米懸臂段的安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

3. 專業(yè)分包單位安全培訓實效性不強，未保證安全培訓質(zhì)量，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

處理建議

對相關(guān)人員的處理建議

1. 朱某仲，男，群眾，50歲，專業(yè)分包單位總裁，負責公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局，對朱某仲個人處以罰款。

2. 洪某早，男，群眾，42歲，專業(yè)分包單位安全主管，負責公司安全管理工作，是公司安全生產(chǎn)直接責任人。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局對洪某早個人處以罰款。

3. 唐某，男，群眾，33歲，專業(yè)分包單位駐巴斯夫（廣東）項目鋼結(jié)構(gòu)安裝工程現(xiàn)場負責人。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局對唐某個人處以罰款。

4. 王某濤，男，群眾，32歲，專業(yè)分包單位勞務人員，塑料廠房工地專職安全員。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局對王某濤個人處以罰款。

5. 劉某新、男，群眾，44歲，專業(yè)分包單位勞務人員，塑料車間屋面板施工班組組長。建議按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

6. 楊某友，男，群眾，32歲，施工總承包單位巴斯夫（廣東）一體化項目首期項目部項目安全總監(jiān)，建議由按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

7. 侯某臣，男，群眾，50歲，監(jiān)理單位巴斯夫（廣東）一體化項目首期項目專業(yè)監(jiān)理工程師，建議按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

對事故單位的處理建議

專業(yè)分包單位是此次事故的責任單位。

• 建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局對其實施行政處罰；

• 由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設局對公司主要負責人進行約談，督促其主要負責人在事故發(fā)生之日起三個月內(nèi)，接受安全生產(chǎn)再培訓、再教育。

附原文：

巴斯夫（廣東）一體化項目工地“11·6”高處墜落事故調(diào)查報告

2021年11月6日下午約4時10分，位于廣東省湛江經(jīng)開區(qū)東海島石化產(chǎn)業(yè)園區(qū)的巴斯夫（廣東）一體化基地首期項目（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程），發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元（不含事故罰款）。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》[《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十九條：特別重大事故由國務院或者國務院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負責調(diào)查。省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。]（國務院令第 493 號）第十九條規(guī)定和《湛江市人民政府關(guān)于委托湛江開發(fā)區(qū)、湛江奮勇高新區(qū)和南三島旅游示范區(qū)管委會開展一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的函》（湛府函〔2018〕13 號）要求，湛江經(jīng)開區(qū)管委會成立了巴斯夫（廣東）一體化項目工地“11·6”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），依法對事故進行調(diào)查處理。事故調(diào)查組組長由區(qū)應急管理局黨委書記、局長許忠勝同志擔任，成員由區(qū)應急管理局、區(qū)住房和規(guī)劃建設局、區(qū)總工會、東山派出所等部門和東山街道有關(guān)負責同志組成，并邀請區(qū)紀委監(jiān)辦派員參加。同時，聘請了3名建筑施工安全管理專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組制定了《巴斯夫（廣東）一體化項目工地“11·6”高處墜落事故調(diào)查工作方案》，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、問詢走訪、專家論證、綜合分析、集中審議等程序，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理意見，并提出防范事故的建議措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 

一、工程項目概況

巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）位于廣東省湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)東海島石化產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)，建設單位為巴斯夫一體化基地（廣東）有限公司，施工總承包單位為中國**工程第七建設有限公司，鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包單位為美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司，監(jiān)理單位為上海協(xié)同工程咨詢有限公司。總建筑面積34581平方米(其中工程塑料廠房18375平方米，地上3層結(jié)構(gòu)；聚氨酯廠房14832平方米，地上4層結(jié)構(gòu)）。實施本工程合同價格：人民幣181596171元，包括安全文明施工措施費人民幣1850000元。該項目于2021年6月24日取得建筑施工許可證（編號：440*20299）。項目合同工期共580天，計劃開工時間是2020年10月28日，預計最終驗收日期為2022年5月31日。事故發(fā)生時，總體進度67.87%，完成產(chǎn)值占合同總價 67.86%，其中，COM（工程塑料廠房）進度77.93%，TPU（熱塑性聚氨酯廠房）進度57.01%。

二、事故單位基本情況

美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司是本項目的鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包單位。該公司成立于1999年4月17日，是一家股份有限公司（臺港澳與境內(nèi)合資、未上市），統(tǒng)一社會信用代碼：9131*04431F，法定代表人：陳某彥（BRIAN B.Y.CHEN）,注冊資本：人民幣9000.0萬元，地址：上海市松江工業(yè)區(qū)江田東路208號，經(jīng)營范圍：設計、開發(fā)、制造預制金屬建筑構(gòu)件，鋼結(jié)構(gòu)建筑施工（凡涉及建筑業(yè)資質(zhì)要求的需取得相關(guān)資質(zhì)后方可經(jīng)營），銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相關(guān)技術(shù)服務。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)

該公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：DW23*88）,資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（滬）JZ安許證字[2007]011391），均在有效期內(nèi)。

中國**工程第七建設有限公司與美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司簽訂了《巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）項目鋼結(jié)構(gòu)安裝工程施工分包合同》，分包工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公共工程鋼結(jié)構(gòu)安裝工程，分包總?cè)諝v天數(shù)為580天，合同價款為人民幣14481763.64元。分包方式為包工包輔材報機械，分包范圍為工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程鋼結(jié)構(gòu)安裝工程，并簽訂了《環(huán)境與職業(yè)健康于安全協(xié)書》，明確了雙方的安全健康權(quán)力與義務。

三、工程項目其他有關(guān)參建各方基本情況

1.建設單位為巴斯夫一體化基地（廣東）有限公司，該公司成立于2019年4月30日，是一家有限責任公司(外商合資），社會統(tǒng)一信用代碼：9144*9F0Y，法定代表人：Hary*** Lim，注冊資本：壹拾柒億元人民幣，地址：湛江市人民大道中42號泰華大廈1108房。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售化工產(chǎn)品（除危險化學品），化學品領(lǐng)域的研究開發(fā)、技術(shù)服務（不含生產(chǎn)），企業(yè)經(jīng)營管理，傭金代理。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

2.施工總承包單位為中國**工程第七建設有限公司，該公司成立于1994年10月31日，是一家有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：9151*616166，法定代表人：龍某洋，注冊資本：壹拾伍億元整，地址:四川省成都市龍泉驛區(qū)龍都南路537號，經(jīng)營范圍：化工石油工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、機電設備安裝工程、消防設施工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、管道工程、環(huán)保工程、火電設備安裝工程、起重設備安裝工程；工程咨詢；進出口業(yè)；租貸業(yè)；職業(yè)技能培訓(僅限分支機構(gòu)經(jīng)營)；通用、專用設備及相關(guān)材料的批發(fā)與零售；谷物及其它作物的種植(以上項目不含前置許可項目，后置許可項目憑許可證或?qū)徟�文件�?jīng)營)（以下經(jīng)營項目和期限以許可證為準）特種設備制造、安裝、改造和維修；普通貨運；對外承包工程。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

該公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號：D151*97）,資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級、石油化工工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級,鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級；持有四川省住房和城鄉(xiāng)建設廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（川）JZ安許證字[2004]000096），均在有效期內(nèi)。

巴斯夫一體化基地（廣東）有限公司與中國**工程第七建設有限公司簽訂了《巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）施工服務合同》,總承包工程塑料和熱塑性聚氨酯裝置施工，工期總天數(shù)為580天，合同價格總計為人民幣壹億捌仟壹佰伍拾玖萬陸仟壹佰柒拾壹元整。雙方簽訂了《施工環(huán)境保護、健康于安全協(xié)議》，明確了雙方的安全健康環(huán)保權(quán)力與義務。

3.監(jiān)理單位為上海協(xié)同工程咨詢有限公司，該公司成立于1993年12月20日，是一家有限責任公司（外商投資企業(yè)與內(nèi)資合資），統(tǒng)一社會信用代碼：9131*8156H，法定代表人：李某寶，注冊資本：人民幣500.0萬元整，地址：上海市崇明區(qū)橫沙鄉(xiāng)富民支路58號C1-451室（上海橫泰經(jīng)濟開發(fā)區(qū)），經(jīng)營范圍：建設監(jiān)理；工程建設招標代理；項目管理；施工管理；土木工程技術(shù)咨詢；建設工程及工程檢測、工料測量、承包策劃咨詢；工程設備監(jiān)理（石油化工工業(yè)工程設備、化工工業(yè)工程設備、環(huán)保工業(yè)工程設備）。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

該公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部核發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》（證書編號：E131001519）,資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；化工工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級�？梢蚤_展相應類別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務。

巴斯夫一體化基地（廣東）有限公司與上海協(xié)同工程咨詢有限公司簽訂了《巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）工程監(jiān)理合同》,監(jiān)理服務總計21個單體及配套工程，監(jiān)理期限為2020年5月20日至2022年3月31日。

四、事故經(jīng)過、應急救援及善后處置情況

（一）事故經(jīng)過

2021年11月6日下午，工程塑料廠房車間屋面板施工班組班組長劉某新帶領(lǐng)兩名工人羅某（死者）、吳某勁，在北側(cè)低跨區(qū)屋面進行采光窗施工作業(yè)，劉某新、羅某在約9.2米高的屋面施工，吳某勁在車間內(nèi)地面采光帶作業(yè)區(qū)域下方進行安全監(jiān)護；15時30分左右，專職安全員王某濤在屋面進行安全巡檢時，發(fā)現(xiàn)羅某（死者）在施工過程中未把安全帶掛鉤掛在安全繩上，隨即要求羅某將安全帶掛鉤掛在安全繩上并監(jiān)督其完成后便往他處巡查；15時50分左右，劉某新、羅某完成了Q-R軸線間600mm寬采光帶的切割作業(yè)；16時10分左右，羅某位于采光帶西向端部，劉某新距離羅某約 7～8 米，正各自進行采光帶側(cè)的保溫棉鋪設作業(yè)，此時劉某新聽到嘭的一聲響后側(cè)頭一看，羅某不見了，過去查看發(fā)現(xiàn)羅某已經(jīng)墜落至地面趴著。此時，羅某面朝下趴在COM車間地面，身上穿戴有安全帶、安全帽，安全帽上有一條裂縫，安全帶掛鉤纏在腰間。

（二）事故應急處置情況

1.事故應急處置和救援救治情況。事故發(fā)生后，劉某新立即打電話給美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)公司現(xiàn)場技術(shù)員陳某，陳某于16時12分左右撥打120并報警；16時14分左右美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)公司現(xiàn)場負責人唐某、中*七建公司安全總監(jiān)楊某友相繼趕赴現(xiàn)場，并于16時18分左右派員到附屬醫(yī)院駐巴斯夫基地診所請醫(yī)護人員；16時25分左右巴斯夫公司項目施工安全經(jīng)理張某赫趕赴現(xiàn)場；駐地診所急救車16時25分到達現(xiàn)場，17時07分轉(zhuǎn)移傷者到廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行搶救；廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院18時14分宣布搶救無效死亡，死亡原因：特重型顱腦損傷；中*七建公司于17時11分電話向經(jīng)開區(qū)住房和規(guī)劃建設局報告事故情況；巴斯夫公司于17時22分電話向經(jīng)開區(qū)住房和規(guī)劃建設局報告事故情況；經(jīng)開區(qū)住房和規(guī)劃建設局于17時33分電話向經(jīng)開區(qū)應急總值班室報告事故情況；19時13分許，區(qū)總值班室將本次事故相關(guān)情況形成《值班信息》（23期）和《突發(fā)事件信息專報》分別向市委、市政府值班室、市應急管理局值班室報告。

區(qū)應急管理局、區(qū)住房和規(guī)劃建設局領(lǐng)導及相關(guān)工作人員接報后立即趕赴現(xiàn)場，責成施工單位在事故現(xiàn)場設置警戒線并責令項目部立即停工排查整頓。11月7 日，區(qū)住房和規(guī)劃建設局對中*七建公司正式下達了《責令停止施工通知書》(湛開建監(jiān)停[2021]第110701號)，查封事故現(xiàn)場，責令立即停止作業(yè)，待事故調(diào)查取證結(jié)束且整改復查合格后方可復工復產(chǎn)。11月16日，區(qū)住房和規(guī)劃建設局、區(qū)應急管理局在建設、監(jiān)理等單位確認施工單位完成整改的基礎上，對施工單位進行現(xiàn)場核查，出具了《工程復工批復書》，同意項目復工復產(chǎn)。

2.事故善后處置情況。11月8日，涉事公司與死者家屬簽訂工傷死亡賠償協(xié)議，一次性賠償家屬110萬元，死者家屬情緒穩(wěn)定。11月11日，死者遺體在湛江市殯儀館火化。

3.應急評估結(jié)論。事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場應急處置及時有序，現(xiàn)場救援處置得當，迅速救治傷員；及時設置警戒線，封閉現(xiàn)場，防止事故事態(tài)擴大；善后協(xié)調(diào)工作積極穩(wěn)妥，經(jīng)濟賠付及時到位，沒有造成因生產(chǎn)安全事故引發(fā)的社會事件。

（三）人員傷亡情況

巴斯夫（廣東）一體化項目工地“11·6”高處墜落事故造成1人死亡，無人受傷。死者情況如下：羅某，男，1987年11月12日出生，群眾，貴州省興義市豬場坪鄉(xiāng)豬場坪村大坪子組226號。塑料車間屋面板施工班組員工。 

（四）直接經(jīng)濟損失情況  

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6724）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟損失約為120萬元（包括急救、一次性工傷補償，以及家屬安撫等費用，不含事故罰款）。

五、事故調(diào)查開展情況

（一）調(diào)查詢問情況  

調(diào)查人員對事故責任單位及其他有關(guān)參建各方相關(guān)人員12名進行了問詢，形成問詢筆錄12份，涵蓋了事故在場人員、參與現(xiàn)場救援人員、安全管理人員，事故責任單位負責人等。 

（二）事故現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，發(fā)生墜落的區(qū)域位于工程塑料車間Q-R/3-5軸屋面，約9.2米高，屋面板有三層，分別為下層板、100厚巖棉、上層板，采光帶沿Q軸北側(cè)約1.2米布設，0.6米寬，29.57米長，已完成切割，采光帶外1米設有鋼絲繩式安全繩（見附圖1）。

圖1

采光帶位置已切割完成的屋面下層板固定螺絲未拆除，下層板仍固定于屋面檁條上（見附圖2），防止屋面物料從切割部位墜落。采光帶西端距4軸東側(cè)的檁條0.1米，采光帶屋面下層板在此形成長約1.4米懸臂段。

圖2

死者羅某從Q軸北側(cè)采光帶屋面下層板西端懸臂段墜落地面，身上安全帶佩戴完整，纏于腰間，佩戴的安全帽有撞擊的裂縫（見附圖3）。

圖3

圖4

（三）相關(guān)單位和監(jiān)管單位安全生產(chǎn)履職情況調(diào)查

1.巴斯夫一體化基地（廣東）有限公司（建設單位）嚴格落實建設單位的首要責任，將工程項目發(fā)包給了有相應資質(zhì)等級的施工單位，簽訂了《施工服務合同》、《施工環(huán)境保護、健康于安全協(xié)議》，委托有相應資質(zhì)等級的工程監(jiān)理單位進行監(jiān)理，簽訂了《工程監(jiān)理合同》，明確了參建各方的安全生產(chǎn)權(quán)力和義務，并督促參建各方落實；保障了安全生產(chǎn)經(jīng)費投入，按規(guī)定向施工單位支付現(xiàn)場安全措施費和文明施工措施費；對工程建設安全文明施工進行全過程監(jiān)督檢查和指導，通過隱患排查、專項整治、獎勵罰款等手段，督促參建單單位做好各自的安全生產(chǎn)管理工作。

2.中國**工程第七建設有限公司（施工總承包單位）設立了巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）項目部，組建了項目安全管理部，任命了項目部安全總監(jiān)，設置了專職安全管理人員12人，管理人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格;項目部嚴格執(zhí)行全員安全生產(chǎn)責任制，所有施工管理與作業(yè)人員均簽訂了項目部安全生產(chǎn)責任書，明確工作職責；建立項目部相應的安全管理制度，安全作業(yè)環(huán)境和安全施工措施費用按計劃投入；組織制定并實施了安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，組織開展施工作業(yè)人員的入場安全培訓及高處作業(yè)、動火、吊裝、受限空間等專項安全培訓；定期開展施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查，每日現(xiàn)場巡檢排查安全隱患，每周二建設單位組織所有承包商和監(jiān)理單位開展安全巡檢；建立獎勵機制，鼓勵各班組施工人員及其他管理人員排查施工現(xiàn)場安全隱患；將鋼結(jié)構(gòu)工程分包給有相應資質(zhì)等級的分包單位并與其簽訂了《鋼結(jié)構(gòu)安裝工程施工分包合同》、《環(huán)境與職業(yè)健康于安全協(xié)書》，明確了雙方的安全生產(chǎn)權(quán)力與義務；2021年6月30日，審查了《巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）圍護系統(tǒng)安裝方案》。

3.上海協(xié)同工程咨詢有限公司（監(jiān)理單位）按照監(jiān)理合同和監(jiān)理規(guī)范要求組建了項目監(jiān)理機構(gòu)，配備了總監(jiān)、專業(yè)監(jiān)理及相應數(shù)量的監(jiān)理人員，監(jiān)理人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；制定了《監(jiān)理工程監(jiān)理服務作業(yè)指導書》，針對本項目編制了監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細則指導項目監(jiān)理工作；采取旁站、巡視和平行檢驗等形式開展項目監(jiān)理，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，及時制止糾正或下達整改通知書并督促施工單位、分包單位落實；2021年6月30日，審批了《巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）圍護系統(tǒng)安裝方案》。

4.湛江經(jīng)開區(qū)住房和規(guī)劃建設局是區(qū)建設行政主管部門，湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)建設工程質(zhì)量和安全監(jiān)督管理站（以下簡稱“區(qū)質(zhì)安站”）是湛江經(jīng)開區(qū)住房和規(guī)劃建設局下屬正科級事業(yè)單位，具體負責經(jīng)開區(qū)建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理工作。區(qū)質(zhì)安站對建設項目的監(jiān)督以監(jiān)督組的形式進行，按區(qū)域劃分為4個監(jiān)督組，負責巴斯夫（廣東）一體化項目監(jiān)督的是東海島監(jiān)督組，該監(jiān)督組組長為王鵬程，組員為袁永勝、翟倩倩。區(qū)質(zhì)安站制定了2021年度建筑施工安全監(jiān)督檢查計劃，對轄區(qū)內(nèi)施工企業(yè)的建筑施工安全生產(chǎn)實施監(jiān)管。今年以來，對巴斯夫（廣東）一體化項目按照歲末年初安全生產(chǎn)大檢查(“一必須五到位”)、新冠疫情防控落實、安全生產(chǎn)教育培訓、節(jié)后復工安全生產(chǎn)排查治理、企業(yè)落實全員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)事故應急管理、建黨百年特別防護期安全生產(chǎn)檢查、建筑施工起重機械管理、極端天氣應急準備、中秋國慶期間安全生產(chǎn)綜合檢查、安全風險分級管控和“一線三排”工作、施工現(xiàn)場消防安全治理工作等專題開展監(jiān)督檢查工作，組織技術(shù)專家監(jiān)督抽查建筑施工危大工程，特別開展落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任專項行動，檢查了該項目安全生產(chǎn)“五到位”情況及鋼結(jié)構(gòu)安裝、幕墻安裝等危大工程，責令各方責任主體嚴格落實主體責任，全面排查治理安全隱患并督促整改閉環(huán)。

綜上所述，該項目的建設、施工、監(jiān)理三方均落實了各自的安全生產(chǎn)主體責任，行業(yè)監(jiān)管部門落實了安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。

六、事故原因及性質(zhì)認定

（一）排除自然災害因素造成事故

經(jīng)現(xiàn)場勘查，結(jié)合事發(fā)當天即2021年11月6日，東山街道氣溫20-29攝氏度，多云，東南風3級，空氣質(zhì)量指數(shù)23優(yōu)。排除因地震、惡劣天氣等自然災害因素引發(fā)事故的可能性。

（二）直接原因

死者羅某在作業(yè)過程中擅自解開掛在鋼絲繩式安全繩（生命線）上的安全帶掛鉤，未遵守屋面底板端部應在采光帶安裝前最后切割的要求，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”的規(guī)定、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.5條“高處作業(yè)人員應根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應的高處作業(yè)安全防護用品，并應按規(guī)定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具”的規(guī)定和《美聯(lián)現(xiàn)場安全管理強制性規(guī)定細則》（OHS-P-3-12REV2）3.10.1.2“洞口、臨邊作業(yè)應戴安全帶，并安全帶有效地掛好在生命線上”的規(guī)定，是事故發(fā)生的直接原因。

（三）間接原因

1.美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司王某濤，作為在施工作業(yè)現(xiàn)場負責全程監(jiān)督的專職安全人員，在屋面進行安全巡檢時，發(fā)現(xiàn)羅某（亡者）在施工過程中擅自解開掛在安全繩上的安全帶掛鉤，只是監(jiān)督其將安全帶掛鉤掛在安全繩上便離開，未執(zhí)行中國**工程第七建設有限公司《安全獎懲細則》（CC7-GC2-HSE-13）3.3“高處作業(yè)/行走不按規(guī)定系掛安全帶或個人防墜落設施，清退出場”的規(guī)定（見附件），違反住建部《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》（住建部令第17號）第二十條“項目專職安全生產(chǎn)管理人員對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患，應當立即處理”的規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因。

2.美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司劉某新，作為施工班組長，是安全生產(chǎn)工作一線的直接指揮者和組織者，作業(yè)過程中未監(jiān)督羅某（亡者）遵守屋面底板端部應在采光帶安裝前最后切割的要求，造成采光帶西端屋面下層板形成長約1.4米懸臂段的安全隱患，未履行安全生產(chǎn)責任“嚴格遵守安全技術(shù)操作規(guī)程”的要求（見附件），違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員應當履行下列義務：(三)檢查作業(yè)崗位(場所)事故隱患或者不安全因素并及時報告”，和《企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本規(guī)范》（GBT33000-2016）5.4.2.3“各班組應按照有關(guān)規(guī)定開展作業(yè)現(xiàn)場隱患排查工作，并做好記錄”的規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因。

3.美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司安全培訓實效性不強，未保證安全培訓質(zhì)量，造成班組長的安全素質(zhì)和從業(yè)人員的安全意識薄弱，員工違章作業(yè)、違反勞動紀律行為時有發(fā)生，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

（四）事故類別、性質(zhì)和等級

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司是本次事故的責任單位。按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》 （GB6441-1986）對事故的分類，本次事故類別為高處墜落。事故等級為一般事故。

七、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人和責任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，對該事故的有關(guān)責任人、責任單位提出以下處理建議：

(一)建議不再追究責任人員

羅某，男，群眾，34歲，美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司勞務人員，塑料車間屋面板施工班組員工。經(jīng)查，羅某在作業(yè)過程中擅自解開掛在鋼絲繩式安全繩（生命線）上的安全帶掛鉤，是事故發(fā)生的直接原因，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

(二)對相關(guān)人員的處理建議

1.朱某仲，男，群眾，50歲，美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司總裁，負責公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。經(jīng)查，朱某仲未認真履行安全生產(chǎn)主要負責人職責，對公司外派的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程施工安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，對朱某仲個人處以罰款。同時，建議由美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

2.洪某早，男，群眾，42歲，美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司安全主管，負責公司安全管理工作，是公司安全生產(chǎn)直接責任人。經(jīng)查，洪某早未認真履行安全生產(chǎn)分管負責人員職責，對公司外派的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程施工安全管理不到位，對現(xiàn)場安全員缺管，對施工現(xiàn)場工人習慣性違章問題失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對洪某早個人處以罰款。同時，建議由美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

3.唐某，男，群眾，33歲，美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司駐巴斯夫（廣東）項目鋼結(jié)構(gòu)安裝工程現(xiàn)場負責人。經(jīng)查，唐某對工程現(xiàn)場施工安全管理不到位，對現(xiàn)場安全員缺管，對施工現(xiàn)場工人習慣性違章問題失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對唐某個人處以罰款。同時，建議由美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

4.王某濤，男，群眾，32歲，美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司勞務人員，塑料廠房工地專職安全員。經(jīng)查，王某濤未認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責，未按公司規(guī)定的程序?qū)α_紅的嚴重違章行為進行有效制止和處理，對事故發(fā)生負有安全管理責任。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對王某濤個人處以罰款。同時，建議由美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

5.劉某新、男，群眾，44歲，美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司勞務人員，塑料車間屋面板施工班組組長。經(jīng)查，劉某新作為施工班組長，作業(yè)過程中未監(jiān)督羅紅遵守屋面底板端部應在采光帶安裝前最后切割的要求，未監(jiān)督班組員工正確佩戴和使用勞動防護用品，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

6.楊某友，男，群眾，32歲，中國**工程第七建設有限公司巴斯夫（廣東）一體化項目首期項目部項目安全總監(jiān)，對鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包單位美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司安全生產(chǎn)督促、指導、檢查不力，未對鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包單位美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司的安全培訓考核工作開展質(zhì)量評估，對事故發(fā)生負有一定的管理責任。建議由中國**工程第七建設有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

7.侯某臣，男，群眾，50歲，上海協(xié)同工程咨詢有限公司巴斯夫（廣東）一體化項目首期項目專業(yè)監(jiān)理工程師，對鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包單位美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)督、檢查不力，對事故發(fā)生負有一定的管理責任。建議由上海協(xié)同工程咨詢有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局、住房和規(guī)劃建設局備案。

（三）對事故單位的處理建議

美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司是此次事故的責任單位。建議由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，對其實施行政處罰；由湛江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)住房和規(guī)劃建設局對公司主要負責人進行約談，督促其主要負責人在事故發(fā)生之日起三個月內(nèi)，接受安全生產(chǎn)再培訓、再教育；由中國**工程第七建設有限公司按照《巴斯夫（廣東）一體化項目首期（新建工程塑料和熱塑性聚氨酯及配套公用工程）項目鋼結(jié)構(gòu)安裝工程施工分包合同》、《環(huán)境與職業(yè)健康于安全協(xié)書》關(guān)于安全生產(chǎn)有關(guān)條款約定，對分包單位美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司進行處理。

八、事故主要教訓和事故防范、整改措施建議

巴斯夫（廣東）一體化項目工地“11·6”高處墜落事故是一起典型的由違章操作引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故，此次事故充分暴露出美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司存在未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全并落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，對外派項目部的安全管理責任不落實、制度不落實、措施不落實，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對從業(yè)人員安全教育培訓走過場，現(xiàn)場施工人員專業(yè)素質(zhì)不足且習慣性違章現(xiàn)象嚴重等問題。美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司要認真事故的慘痛教訓，堅決扭轉(zhuǎn)重業(yè)務業(yè)績、輕安全穩(wěn)定的錯誤觀念，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，堵塞監(jiān)督管理漏洞，切實提高企業(yè)本質(zhì)化安全水平。

（一）開展警示教育，加強安全生產(chǎn)教育培訓。美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司要深入剖析、深刻反思本起事故暴露出的問題，認真吸取事故教訓，舉一反三，開展事故警示教育。要加強對作業(yè)人員的安全教育培訓工作，牢固樹立“培訓不到位是重大安全隱患”的意識，堅持依法培訓、按需施教的工作理念，以提高班組長和班組全體人員安全素質(zhì)為重點，提升項目班組長的技能水平和綜合管理能力，以班組長培訓帶動班組全員培訓，扎實推進安全培訓內(nèi)容規(guī)范化、方式多樣化、管理信息化、方法現(xiàn)代化和監(jiān)督日�；�，努力實施全覆蓋、多手段、高質(zhì)量的安全培訓，確保員工做到應知應會，切實減少“三違”行為。

（二）強化現(xiàn)場安全管理，堅決杜絕違章作業(yè)。此次事故是一起典型的由違章操作引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司要切實提高各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的執(zhí)行力，指導督促從業(yè)人員自覺遵守安全操作規(guī)程，熟知各崗位作業(yè)過程中存在的危險和注意事項；開展作業(yè)現(xiàn)場隱患排查工作，消除或控制施工過程中已知或潛在危險因素及其危害，真正實現(xiàn)安全風險可控；加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，特別是安全管理人員、現(xiàn)場監(jiān)護人員、現(xiàn)場施工負責人員要正確履職，及時、有效的制止和糾正從業(yè)人員的不安全行為，堅決杜絕違章作業(yè)。上海協(xié)同工程咨詢有限公司要強化對施工現(xiàn)場的監(jiān)督巡檢，強化對關(guān)鍵工序等風險控制點的管控，強化對嚴重違章行為和習慣性違章行為的檢查糾正和懲治力度，強化對其他各方參建單位安全責任落實的監(jiān)督力度。

（三）堵塞安全漏洞，加強對外派項目部的安全管理。美聯(lián)鋼結(jié)構(gòu)建筑系統(tǒng)（上海）股份有限公司要深刻吸取此次事故暴露出的對外派項目部的安全管理責任不落實、制度不落實、措施不落實等問題，配齊配強外派項目部管理團隊，完善外派項目安全管理制度，對外派項目部安全生產(chǎn)工作實行統(tǒng)一有效的管理。同時，中國**工程第七建設有限公司巴斯夫（廣東）一體化項目首期項目部，要強化對分包單位安全生產(chǎn)工作的指導和監(jiān)督，對分包單位安全培訓考核工作開展質(zhì)量評估，有效管控因分包單位安全管理問題給項目帶來的安全風險。

（四）深入開展建筑施工安全專項大檢查，嚴厲打擊違章操作、安全措施不到位等違法違規(guī)行為。區(qū)建安辦牽頭，區(qū)住房和規(guī)劃建設局、交通運輸局、城市綜合管理局、農(nóng)業(yè)事務管理局等行業(yè)部門及各鎮(zhèn)（街道）要切實履行行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責，分別開展房屋建筑和項目建設、交通公路工程、市政工程、水利工程等領(lǐng)域建設施工安全專項檢查，督促建設、施工、監(jiān)理等工程建設各方落實安全生產(chǎn)主體責任，整治各類風險評估管控、設施設備、安全教育培訓、資質(zhì)資格、安全生產(chǎn)條件等各環(huán)節(jié)存在的安全隱患和違規(guī)作業(yè)行為；以防范建筑施工生產(chǎn)安全事故為重點，檢查施工部位和環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)情況，落實承包商管理制度情況，杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律等“三違”行為。